Начальнику МТУ Ространснадзора по СЗФО
           от____________________________________
     (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)           ______________________________________
 (наименование должности федерального государственного,                ______________________________________
 гражданского служащего, номер телефона)           ______________________________________                                          

УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г.       № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» уведомляю Вас о том, что я с «__» ____________ 20__ г. намерен(а) выполнять (выполняю) иную оплачиваемую работу________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ (документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая работа ________________________________________________________________________________________________________ (трудовой (гражданско-правовой) договор), полное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя (физического лица),с которой (которым) будет заключен трудовой ________________________________________________________________________________________________________ (гражданско-правовой) договор о выполнении иной оплачиваемой работы, ее (его) адрес, ИНН (при наличии), ________________________________________________________________________________________________________ характер работы (педагогическая, научная, творческая или иная деятельность), наименование должности, основные ________________________________________________________________________________________________________ обязанности, тематика предполагаемой (выполняемой) работы (в том числе наименование предмета преподавания, ________________________________________________________________________________________________________ темы лекций, семинаров, научно-исследовательской работы и т.п.), предполагаемые (установленные) дата начала и срок действия трудового (гражданско-правового) договора, режим рабочего времени, иные сведения (при наличии) 

Выполнение указанной работы не повлечет за собой конфликта интересов.    При ее выполнении обязуюсь соблюдать требования, установленные статьями 15-19 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».
«__» ____________ 20__ г.        ______________________________________        ______________________ 
              (дата)                        (подпись лица, составившего уведомление)         (расшифровка подписи) 

Ознакомлен, 
________________________________________________________________________________________________________              (возможность возникновения (наличие) конфликта интересов усматривается/не усматривается, должностные ________________________________________________________________________________________________________ обязанности, на исполнение которых может повлиять (влияет) выполнение иной оплачиваемой работы, ________________________________________________________________________________________________________ возможные меры по предотвращению (урегулированию) конфликта интересов) ________________________________________________________________________________________________________ 

«____» ____________ 20__ г. 
                   (дата)	__________________________________________________________________ 
(подпись, фамилия и инициалы начальника структурного подразделения,                                                          курирующего заместителя руководителя Ространснадзора, начальника, заместителя начальника МТУ Ространснадзора)